O perspectivă asupra intervenţiilor nutriţionale responsabile: rolul dieteticianului (EDITORIAL)

Profesia de dietetician este nouă şi binevenită în România, mai ales în contextul în care, atât pe plan naţional cât şi mondial, afecţiunile în apariţia cărora nutriţia joacă un rol determinant sunt extrem de frecvente. Obezitatea, diabetul zaharat tip 2, dislipidemiile, bolile cardiovasculare, steatoza hepatică şi alte afecţiuni din sfera “sindromului metabolic” au atât cauze în care alimentaţia este în mod clar implicată, cât şi remedii ce implică modificări ale stilului de viaţă şi alimentaţiei. Suplimentar, o altă serie de afecţiuni, de la boli endocrinologice, imune, afecţiunile digestive organice sau funcţionale precum intestinul iritabil, intoleranţe şi alergii, disbioze şi chiar boli dermatologice, tulburări psihice sau psiho-somatice îşi pot găsi ameliorări nete prin intervenţii nutriţionale specifice. În altă ordine de idei, răspândirea problemelor de greutate a generat, ea însăşi, mai ales în contextul revoluţiei online, apariţia unei întregi industrii a dietelor, remediilor şi pseudonutriţiei, în contextul în care majoritatea intervenţiilor nu necesită accesul la sistemul medical pentru a urma intervenţia: nu e nevoie de o reţetă de la medic pentru a alege mâncarea din farfurie. Dietele de Internet şi produsele de slăbit sunt larg disponibile şi se realizează pe răspunderea fiecărei persoane, uneori cu consecinţe nefaste, între care, desigur, lipsa efectului intervenţiei. Acesta este contextul apariţiei şi reglementării profesiei de nutriţionist-dietetician: în primul rând ca răspuns la o realitate a unei societăţi deja semnificativ afectate. Efectele sociale şi economice ale obezităţii sunt la un pol opus în raport cu uşurinţa cu care o persoană “intră la dietă” sau apelează la Internet. Există consecinţe ale obezităţii inclusiv la nivel de productivitate a muncii, există costuri mari ale sistemului medical între care şi terapia cu insulină a diabetului tip 2, terapia sindroamelor coronariene, accidentelor vasculare şi chiar intervenţii din alte sfere dar legate de obezitate: protezarea de genunchi, tratamentele antidepresive şi chiar terapia oncologică, în contextul în care obezitatea este un factor recunoscut de risc pentru o serie de neoplazii şi este o cauză sau asociere a unei largi sfere de boli. Prevenţia prin nutriţie şi intervenţii asupra stilului de viaţă ar putea fi mai puţin costisitoare, pornind inclusiv în momente care deja au dovedit un impact pe termen lung, aşa cum este cazul nutriţiei mamei în perioada de sarcină sau educaţia nutriţională în şcoli.

Din perspectiva nutriţiei ca tratament, cu siguranţă tulburările de greutate ocupă un rol important atât în societate cât şi în preocupările individului afectat şi determină, evident, căutarea de soluţii. Una din soluţiile uşor accesibile sunt “dietele”. O serie largă de diete sunt diete de eliminare, unele în forme extreme. O foarte răspândită dietă, spre exemplu, propune eliminarea surselor de carbohidraţi (inclusiv fructe) şi selectarea sortimentelor cu conţinut redus de grăsime, iar efectele unei astfel de intervenţii dezechilibrate sunt, adeseori, neaşteptate. Aderenţa la astfel de diete este explicată prin faptul că persoana regăseşte în dietă un indiciu favorabil, de exemplu: “poţi mânca oricând şi oricât carne”, în plus există primele 7-10 zile în care depleţia de glicogen şi deshidratarea generate de eliminarea carbohidraţilor se confundă cu ideea: “această dietă dă rezultate”. Alte diete propun disocierea pe zile a alimentelor şi pot avea, de asemenea, o aderenţă bună, persoanele înclinate spre astfel de diete găsindu-le uşor de urmat: e foarte uşor de ţinut minte regula de a mânca într-o anumita zi doar fructe. Din nou, astfel de diete conduc la slăbire dar printr-un proces asemănător cu boala. În fapt, în ziua de fructe, spre exemplu, organismul va obţine proteinele necesare unei funcţionări normale din propria masă musculară, întrucât fructele nu conţin proteine. Aparenta “slăbire” este de fapt o denutriţie, cu consecinţe nefaste pe termen lung şi confundată cu ideea de eficienţă. În contrast cu astfel de diete de larg consum, intervenţiile nutriţionale dirijate de specialişti sunt, aparent, mai dificile, întrucât necesită mai mult decât informaţii uşor de asimilat precum: “mănânci carne oricât şi oricând” sau “în ziua de joi mănânci doar fructe”. Însă aceste intervenţii oferă siguranţa că specialistul va ţine cont de particularităţile persoanei, preferinţe, orar, posibilităţi, şi, mai ales, se va asigura că organismul are toate resursele alimentare pentru a funcţiona corect. Astfel de intervenţii presupun un proces de educaţie şi automonitorizare care poate părea dificil la prima vedere, dar, care, în realitate, poate aduce rezultate mai bune şi, cu siguranţă, mai durabile. Şi nu obligatoriu lente.

Intervenţia pentru suprapondere şi obezitate înseamnă, în primul rând, identificarea unor defecte ale comportamentului alimentar, inclusiv alegerile greşite, orarele nepotrivite, de exemplu perioade lungi de lipsă a meselor urmate de mese consistente pe finalul zilei sau ronţăieli de-a lungul întregii zile. Soluţia este, cu siguranţă, o mai bună alegere a alimentelor ce compun meniul, un orar şi o alcătuire a meselor, calitativ şi cantitativ, compatibile cu scăderea corectă în greutate. Aşa zisa “dietă personalizată” este, în realitate, dezideratul oricărei intervenţii nutriţionale, dar individualizarea este un proces complex şi care presupune şi lucru în echipă. Nu în ultimul rând intervenţia nutriţională completează intervenţia gestionată de medic (spre exemplu diagnosticul complicaţiilor şi comorbidităţilor obezităţii, aşa cum sunt: diagnosticul corect al diabetului zaharat, screeningul patologiei tiroidiene, bilanţul organelor interne) dar şi de alţi specialişti, precum psihologul sau kinetoterapeutul (în contextul în care, adeseori, programul de activitate fizică la persoanele cu forme avansate de obezitate necesită o intervenţie calificată iar factorii psihologici sunt foarte frecvent implicaţi).

Concret, dieteticianul are misiunea de a alcătui un meniu explicit, compatibil atât cu aspectele medicale cât şi cu profilul pacientului. Această intervenţie este dincolo de posibilităţile practice ale medicului, cel puţin din punct de vedere al resursei de timp. Meniul prescris va cuprinde, evident, tot alimente, dar structurate după o anumită logică. Unul din aspectele majore într-o intervenţie bine condusă este remedierea tulburărilor de apetit, implicate major în geneza obezităţii dar şi în tratament. Absenţa senzaţiei de foame, la fel ca şi prezenţa unei senzaţii permanente de foame, instalarea dificilă sau tardivă a senzaţiei de “a fi sătul” la o masă, toate sunt epifenomene ale unor tulburări metabolice profunde precum rezistenţa la leptină, supresia inadecvată la grelină, hiperinsulinismul, hipercorticismul endogen etc., verigi metabolice aflate adeseori la intersecţia dintre nutriţie şi alte ramuri medicale. În “centrul apetitului” din hipotalamus se intersectează numeroase mecanisme de reglare, atât homeopatice cât şi hedonice, mai precis există şi o intervenţie “involuntară” a biologiei şi geneticii noastre, a psihicului şi plăcerii. Interacţiunile dintre alimentaţie, ciclul foame-saţietate, diferitele tipare de activitate fizică, odihnă, stres şi alte elemente medicale, inclusiv genetica şi universul hormonal, sunt complexe şi merită o abordare serioasă. Din fericire şi abordarea inversă funcţionează. Deprinderea unor obiceiuri simple dar care să genereze o rutină sănătoasă– precum prezenţa micului dejun, includerea unei forme de mişcare precum mersul pe jos, limitarea dulciurilor sau a alcoolului, evitarea unor alimente dense caloric dar slabe nutritiv, includerea de legume la mese, toate aceste “mici modificări” pot conduce la rezultate semnificative exact prin reglarea bună a apetitului şi aducerea organismului într-o mai bună stare de funcţionare.

Cât priveşte orarul meselor, contrar aşteptărilor generale nu există un tipar universal care să acopere toate aceste nevoi, dar majoritatea cercetărilor arată că distribuţia inteligentă pe orar a meselor poate induce modificări benefice şi cu efecte semnificative pe greutate. Fie că e vorba de “3 mese şi 2 gustări”, fie că e vorba de “3 mese fără gustări între mese”, toate acestea se pot traduce în rezultate. Chiar şi prezenţa controlată a unei perioade de post (de exemplu postul intermitent) poate aduce beneficii în sensul reglării neurohormonale a apetitului şi adipozităţii. Mai mult, chiar o anumită secvenţiere a intervenţiei, pornind chiar de la una din formele de excludere, de exemplu dieta ketogenică, poate conduce la rezultate dacă este urmată de o reintroducere treptată, inteligentă a carbohidraţilor. Astfel de intervenţii însă sunt greu de gestionat prin autotratament, de aceea rolul unui nutriţionist calificat este crucial.

Sunt date pentru a susţine prezenţa micului dejun: atât direct cât şi indirect. În mod indirect, absenţa micului dejun este constatată în multe din cazurile de obezitate la adolescent. Sunt, de asemenea, numeroase date pentru a susţine încurajarea în alimentaţie a unor grupe de alimente, precum fructele şi legumele, de exemplu obezitatea este mai frecventă în grupurile de adolescenţi care au un consum mai mic de fructe şi legume. Desigur, pentru combaterea abundenţei în meniu a zahărului sau, mai ales, a sucurilor cu zahăr, există date chiar numeroase, multe şcoli de pe mapamond interzicând deja prezenţa sucurilor cu zahăr pe teritoriul şcolii. Tot mai multe date din medicina bazată pe dovezi converg în direcţii logice, intuitive: mai puţin fast-food de proastă calitate, mai puţin zahăr, mai puţine sucuri cu zahăr etc. Deşi aparent simple, aceste aspecte cel mai adesea nu sunt uşor de gestionat: excluderea zahărului la o persoană care este obişnuită să consume cantităţi mari de zahăr este dificilă în contextul în care deja a prins contur noţiunea de “dependenţă de zahăr” similară dependenţelor de alte tipuri. Din toate aceste motive lucrul în echipă cu un nutriţionist-dietetician nu poate fi decât de ajutor în negocierea unor “soluţii de mijloc”. În ciuda unei rate scăzute, per total, a succesului în tratament, în realitate insuccesul se explică prin dificultăţi obiective ale persoanei în a urma intervenţiile, inclusiv, spre exemplu, calitatea alimentelor din magazine. Invers, persoanele care au obţinut succesul în nutriţie pe termen lung au făcut exact acele schimbari eficiente şi inteligente de care organismul avea nevoie.

Concluzionând: în această etapă a ştiinţelor medicale nu avem, dincolo de politicile comunitare, o mai bună armă la nivel individual în lupta cu tulburările de greutate decât o intervenţie inteligentă asupra propriei vieţi şi alimentaţii, iar lucrul cu specialişti nu poate fi decât un factor de eficienţă şi siguranţă. Acesta este aportul pe care îl aduce un nutriţionist calificat ce are de gestionat o intervenţie care se desfăşoară, efectiv, în viaţa unei persoane şi nu pe o schemă de tratament. Alimentaţia este o parte a vieţii noastre şi, cu ajutorul unui specialist, o putem avea drept aliat şi nu inamic într-o luptă mai dificilă decât poate părea la prima vedere.

Autor: Dr. Adrian Copcea, medic primar Diabet Zaharat, Nutritie si Boli Metabolice

Centrul Medical AstecoCluj-Napoca: www.astecomedical.ro